ANAL FİSSÜR (MAKATTA ÇATLAK) TEDAVİSİNDE AMELİYAT DIŞI YÖNTEMLER

Anal fissürden korunma ve tedavide olmazsa olmazlardan biri kabızlıktan kaçınmaktır. Bol meyve, sebze tüketilmesini içeren diyet önerileri, dışkı yumuşatıcı ilaçlar, kısa süreli topikal kremler, sıcak su oturma banyoları ve ağrı kesici kremler anal fissürün akut dönemlerinde tercih edilen yöntemlerdir. Bu yöntemlerin akut dönemde başarı şansı dikkatli bir uygulama ile % 80’dir. Ancak kronikleşmiş fissürlerde bu yöntemlerin başarı oranı oldukça düşüktür ve bu tür fissürlerde tedavi, tıbbi veya cerrahi yolla anal spazmın giderilmesi esasına dayanır. Tıbbi tedavi ile geçici rahatlama sağlanabilse de, esas tedavi cerrahi müdahale olmaktadır.

Cerrahi tedavide yaygın olarak lateral internal sfinkterotomi denilen, lokal veya genel anestezi altında makat iç kasının kesilerek gevşetilmesi prensibine dayanan yöntem kullanılmaktadır. Burada amaç sfinkter basıncının düşürülmesidir

Ameliyat sonrası oluşabilecek kalıcı komplikasyonlar veya hastanın ameliyat fikrine uzak olması gibi nedenlerle günümüzde anal fissürlerin ameliyatsız tedavi edilebilmelerine dair başka seçenekler üzerinde yoğun uğraşlar söz konusudur. Lokal olarak uygulanan bu yöntemler  hastada kalıcı bir zarar oluşturmaması,yan etkilerinin son derece az ve önemsiz olması nedeniyle günümüzde daha çok tercih edilmektedirler.

Anal fissürlerin tedavisinde önerilebilecek ameliyat dışı modaliteler ana başlıklar altında şu şekilde sıralanabilirler.

• Diyetin düzenlenmesi: Posalı gıdalar ve günde 2-2,5 Lt su tüketilmesi, acı, ekşi ve baharatlı gıdaların kısıtlanması,düzenli lif tüketilmesi (bitkisel lif takviyeleri), kefir gibi probiyotiklerin  tüketilmesi önerilmelidir.

• Oturma banyoları: Ilık su içinde (24-38oC), günde iki kez 15 dakika süreli oturma oldukça faydalı olmakla  birlikte, pratikte çalışan insanların zaman ayırıp uygulamaları oldukça  zordur.
• Dışkı yumuşatıcılar: Dışkıyı yumuşatarak sert dışkının çatlağı daha fazla tahriş etme etkisini azaltmaları nedeniyle kullanılsalar da  ishal durumunun da makat çatlağına neden olabildiği bilindiğinden, bu tedavi gelişigüzel yapılmamalı, doktor kontrolünde uygulanmalıdır.:
• Kortizonlu kremler: Oldukça  yaygın olarak kullanılılan bu kremlerin  bazılarında anestezik maddeler de bulunmaktadır.

• Çinko oksit: bebeklerin pişiklerinde de kullanılan ve makat çatlaklarında çok etkili oldukları bilinen kremlerdir.

• Lokal anestezik kremler: Bölgesel ağrıyı ve spazmı azaltmakya yararlar.

• Nitrogliserinli (gliseril trinitrat) krem: % 0.2’lik veya % 0.4’lük Nitrogliserin içeren kremler, iç makat kasını gevşetmek amacı ile kullanılmaktadırlar. Ülkemizde  bulunmayan bu kremlerin  günde iki kez kullanılmaları önerilmektedir. Fazla miktarda kullanıldıklarında tansiyonu düşürerek baş ağrısı, baş dönmesi, terleme ve baygınlık hissi gibi yakınmalara sebep olabilirler. Nitrogliserin krem uygulaması sonrasında yakınmaların % 40-70 oranında gerilediği bildirilmiş olsa da  % 10-50’sinde yakınmaların tekrarladığı belirlenmiştir.

• Kalsiyum kanal blokerleri: % 0.2-0.5 Nifedipin jel ve % 2 diltiazem gibi kremler de iç makat kasını gevşeterek çatlağı iyileşmesine katkı sağlayabilirler. Baş ağrısı ve baş dönmesi, terleme ve baygınlık hissi gibi yakınmalar yapabililer
• Gümüş Nitrat tedavisi: Çatlağa gümüş nitrat  veya CO2 lazer uygulamalarının dabazı vakalarda  oldukça etkili olduğu saptanmıştır.

Genel Cerrahi Uzmanı  tarafından muayenehane koşullarında uygulabilen ameliyatsız tedaviler:

  1- Botulinum A toksini (Botoks):Günümüzde anal fissür hastalarına cerrahi tedaviye alternatif olarak Botulinum toksini (Botoks) injeksiyonu yapılmaktadır. İç makat kasında geçici bir felç oluşturarak makattaki çatlağın iyileşmesine katkı sağlayan bu işlem anestezi gerektirmeden poliklinik şartlarında uygulanmakta ve işlemden hemen sonra hastalar evlerine gönderilmektedir. Bu yöntem, herhangi bir anestezi gerektirmemesi, ağrısız olması ve ameliyata göre uygun maliyeti ile alternatif bir seçenek olarak görülebilir.

Botulinum A toksini 2-6 ay süre ile iç makat kasında geçici felç oluşturur. Bu dönemde makatta oluşan gevşeme ile dışkı daha rahat geçmekte ve makattaki  çatlağın iyileşmesine fırsat vermektedir. Bu sürenin sonunda hasta diyetine ve yaşam şekline dikkat ettiğinde Botoks enjeksiyonunu tekrarlamak gerekmeyebilir. Ancak  Botoks tedavisi sonrasında, zaman içinde % 0-42 oranında nüks gelişebilmekte ve bu durumda enjeksiyonun tekrarına ihtiyaç duyulabilmektedir.

Botoks tedavisi  fissür akut dönemdeyken tercih edilmelidir.  Çünkü  hastalık kronikleştiyse, botoksla tedavinin başarı oranı düşmektedir. Kronik dönemde botoks , kasları gevşetir, ağrısal dönemi bitirir ancak  iyileşme sürecine olumlu bir etki etmez. Yine de hastalık akut dönemde, hastanın ameliyat riski çok yüksek veya  hasta ameliyattan korkuyorsa tabi ki botox   iyi bir alternatif olabilir.  Botoksun bilinen bir yan etkisi yoktur. Hastalığın durumuna göre hekimin kararı ile kullanılacak doza karar verilir.

Botoks ile anal fissür tedavisinin avantajlarına gelince;

-Botoks ile  geçici kas felci yaratıldığından makatta kalıcı hasar oluşmaz, sfinkterotomi sonrası kasın kesilmesine bağlı makatta kalıcı  şekil bozukluğu oluşurken botoks ile bu durum oluşmaz.

-Ameliyattan korkan, ağrı eşiği düşük  hastalarda düşünülebilecek en uygun  yöntemdir.

-Ameliyat  sonrası  görülebilen  gaz ve dışkı kaçırmaproblemi  botoks uygulaması sonrası görülmez.

-Narkoz gerektirmez, pratiktir ve çok kısa sürede uygulanabilmektedir.

– İşlem öncesi  herhangi bir hazırlık (lavman,müshil,traş, rektoskopi vb) ve tahlil gerekmez.

-Uygulama genelde ağrısız ve kanama riski pek yoktur.

-Başarı şansı yüksektir( % 90-95).ks-İş gücü kaybına sebep olmaz.

Botox Tedavisinin Dezavantajları:           

-Türkiyede resmi kurumlar tedaviyi karşılamaz

-Kullanılan ilaç pahalıdır (Ancak ameliyat masrafı kadar bir maliyet yaratmaz).

Botox Tedavisi Kimlere Uygulanmaz?   

Bu yöntem gebelerde, emziren lohusalarda, makatta fistül varlığında, 18 yaşından küçük ve70 yaşından büyüklerde  (ancak ameliyat riskli ise  uygulanabilir) tercih edilmez.

Botoks tedavisi sonrasında ne tür sorunlar görülür?

• Gaz ve/veya dışkı kaçırma: Bazı yayınlarda % 10-18 oranında geçici süreli  gaz kaçırma ve % 10-15 dışkı kaçırma görülebildiği belirtilmiştir.
• Tromboz oluşumu (Basur pıhtılaşması):  % 5 oranında rastlanabilir..
• Grip benzeri bulguları: Diğer aşılarda da olduğu gibi, olguların % 3’ünde Botoks enjeksiyonu sonrasında, halsizlik ve bitkinlik gibi grip varlığında görülen bulgulara rastlanabilir.
• Makat kaşıntısı: Uygulama yapılanların  % 10’unda  ”anal dermatit”adı verilen soruna neden olur.

Botoks tedavisi sonrasında nöbetçi meme kaybolur mu?
Hastaların çoğu  Botoks tedavisi ile nöbetçi memenin  kaybolacağı ümidine kapılırlar.  Ancak Botoks makat kasında belirgin bir gevşeme sağlayarak makat çatlağının bulgularının düzelmesine neden olsa da  nöbetçi meme kaybolmaz ve aynen yerinde kalır. Nöbetçi meme sadece ameliyat ile yok olabilir.

Botoks tedavisi başarılı olmazsa? 
Botoks uygulamasından sonra, hastanın yakınmalarında  bir düzelme olmazsa, (yakınmaların yarı yarıya azaldığı hastalarda)  ikinci bir seans Botoks uygulaması yapmak gerekebilir. Bu seanstan sonrada başarı elde edilmezse, cerrahi girişim veya ameliyat önerilir.

  2- Kriyoterapi ile sfinkterotomi: Lokal anestezi yapıldıktan sonra  kriyoterapi cihazı ile makat bölgesi dondurularak iç makat kasının kesilmesi prensibine dayanır. Muayenehane koşullarında yapılabilir.

  3- Makatın balon ile genişletilmesi: Makatın bir balonlu kateter ile hava verilerek genişletilmesi prensibine dayanır, ancak rutin kullanıma girmemiştir.

Op.Dr.Semra Polat

Genel Cerrahi Uzmanı