TİROİD BEZİ HASTALIKLARI :

1-GUATR :

Tiroid bezinin anormal büyümesine genel olarak guatr denir. Tiroid bezinde ortaya çıkabilen yuvarlak ya da elips şeklindeki oluşumlara da nodül denir. Nodül olmaksızın tiroid büyümesine basit (difüz) guatr, nodül varlığındaki  tiroid büyümesine ise  nodüler guatr denir. Bezin birden fazla nodül içerdiği durum ise  multinodüler guatr olarak tanımlanır.

Tiroit bezinin büyümesi her zaman fonksiyon bozukluğuna yol açmadığı gibi, bezin fonksiyon bozuklukları da her zaman  guatr ile birlikte olmayabilir.

Ülkemizde nüfusun yaklaşık %40 ında çeşitli tiroid hastalıkları mevcuttur.

Guatr oluşumunda; iyot elementinin  yetersiz alınması, genetik yatkınlık, çevresel ve kişisel özellikler gibi değişik faktörler etkili olmaktadır. Özellikle iyot eksikliği, ülkemizde guatr oluşumunda yakın geçmişte en önemli etken olarak izlenmektedir.

2-TİROİD NODÜLLERİ:

Tiroid bezi içinde gelişen ve normal tiroid dokusundan farklı yapıdaki hücre gruplarına tiroid nodülü denir. Tiroid nodülleri ultrasonografinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile daha kolay tespit edilmektedirler. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülen tiroid nodülleri  taşıyabildikleri üç potansiyel problem nedeni ile önemlidirler. Birinci problem; nodülün kanser olup olmadığı, ikinci problem; nodül veya nodüllerin otonom bir şekilde çalışarak aşırı hormon üretimi ile hipertroidi denilen hastalığa yol açıp açmadığı, üçüncü problem ise  nefes borusu, yemek borusu, ve çevredeki büyük damarlara baskı yapıp yapmadığıdır.

Tiroid nodüllerinin büyük çoğunluğu bası yapmaz ve hormon üretmezler.  Tiroid hormonları normal olduğu sürece, hastalardaki kilo değişimi, sinirlilik, çabuk yorulma, çarpıntı gibi şikayetlerin  nodül ile ilişkilendirilmeleri doğru değildir. Nodül ya da nodüllerin  aşırı çalışıp çalışmadıklarını anlamak için tiroid hormonlarına (TSH, sT4, sT3) bakmak gerekir.

Elle yapılan muayeneden sonraki en önemli tetkik tiroid ultasonografisidir. Bunda kullanılan cihazın kalitesi ve incelemeyi yapan hekimin bilgi ve deneyimi oldukça önemlidir.

Eskiden elle muayene ile hastaların %5-10’unda nodül olduğu tespit edilebilirken, günümüzde tiroidin ultrason ile tetkikinin yaygınlaşması ile 40-50 yaş civarındaki erişkin insanların yaklaşık %50’sinde tiroid nodülü veya nodüllerinin bulunabileceği gösterilmiştir.

Genel olarak, nodüllerin yaklaşık %95’i iyi huylu olmasına karşın %5 civarında nodül içinde kanser bulunabilmektedir. Nodüller fonksiyonel yönden tiroid hormonu salgılayan (sıcak-hiperaktif ) ve hormon salgılamayan (soğuk-hipoaktif) nodül olarak isimlendirilirler. USG de nodül görülen hastalarda sintigrafi denen bir yöntemle bezin fonksiyonel haritası çıkarılabilmektedir. Nodüllerin çalışıp çalışmadıkları yani sıcak ya da soğuk olup olmadıkları  sintigrafi ile belirlenmekte, sayı, boyut ve yapıları ise USG ile değerlendirilmektedir.

Soğuk nodüllerde, diğer nodül tiplerine göre kötü huylu hastalık bulunma ihtimali (yaklaşık %17) daha fazladır.

Tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığını anlamakta tercih edilen en önemli yöntem; nodüllerden alınan biyopsilerdir (Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi). Ultrason eşliğinde yapılan iğne biyopsilerinin tanı koymadaki hassasiyeti %95-98 civarındadır. Genellikle, 1-1.5 cm boyutuna ulaşmış ve/veya ultrasonda şüpheli özellikler gösteren nodüllere biyopsi yapılmaktadır.

Ultrason eşliğinde uygulama sayesinde, varsa, özellikle şüpheli alanlardan aspirasyon yapılabilmekte ve işlemin doğru sonuç verme oranı yükselmektedir. Biyopsinin komplikasyon riski son derece düşüktür. Poliklinik koşullarında kısa sürede yapılabilmekte, hasta daha sonra günlük aktivitelerine devam edebilmektedir. İİAB si ile %95 oranında doğru teşhis konabilse de,% 5 lik bir yanılma payı da göz ardı edilmemelidir.

Şüpheli nodülü olan ancak İğne biopsisi temiz çıkan hastalar belirli düşük bir riske rağmen ameliyatsız, belirli aralıklarla yapılan USG ile  takip edilebilirler. Takip süresi 3 ay ile 1 yıl arasında değişmekle birlikte, önemli bir değişiklik olmazsa takip aralıkları zamanla açılır. Ancak nodül büyümeye devam edip, baskı yapacak kadar irileşirse veya takiplerde USG bulgularındaki şüphe artarsa tedavi için ameliyat seçeneği ön plana  çıkabilir. . Nodül boyutlarında önemli değişiklik, ya da şüphe uyandıran görünümler ortaya çıkarsa biyopsi tekrar edilmelidir.

Biyopsi sonucu kötü huylu, ya da kötü huylu olma açısından şüpheli çıkarsa, ilk geçerli tedavi yöntemi ameliyat olmalıdır.. Bu durumda, çoğu zaman tiroid bezinin tamamının alınması gerekecektir. Bu da, ömür boyu ilaç kullanmayı gerektirir. Bu süreç, hastalığın olası tekrarlama riski açısından düzenli takip gerektirir.

Bazen tiroid biyopsi sonuç vermeyebilir (tanısal olmayan, belirsiz,…gibi). Bu durumlarda, hastanın ve nodülün özelliklerine göre biyopsi bir süre sonra tekrarlanabileceği gibi, yüksek şüpheli durumlarda  ameliyat seçeneği ön plana çıkabilir.

Tiroid kanserleri genel olarak çok saldırgan ve ölümcül kanserler olmayıp tiroid kanserine bağlı ölüm oranları son derece düşüktür. Yine de tiroid nodülü nedeni ile ameliyat planlanan hastalarda nodülde kanser bulunup bulunmadığı ameliyattan önce mutlaka iğne biyopsisi ile araştırılmalıdır.

Kanserli hastalarda tedavinin başarısı için tiroid bezinin geride hiç tiroid dokusu bırakmadan tam olarak çıkartılması gerekmektedir. Kanser saptanmayan hastalarda bırakılan tiroid dokusunun fonksiyon görmesi sayesinde hastaların hayat boyu hormon kullanmaktan kurtulması sağlanabilse de hastalığın tekrarlama ihtimali ve kalan dokularda kanser gelişme riski gibi nedenler göz önüne alınarak bu hastalarda ameliyat kararı verildiğinde tiroidin tam olarak çıkartılması tercih edilebilmektedir.

Mekanik bası yapan oldukça iri nodüllü hastalarda tedavi, cerrahidir. Hastanın nodüllerin boyunda yaratabildiği görüntü nedeni ile onlardan kurtulmak istemesi, diğer bir cerrahi gerekçesi olabilir.

Nodüler tiroid hastalıkları toplumda çok yaygın görülürler. Çoğu zaman herhangi bir tedavi gerektirmeden sadece takip yeterli olmaktadır. Ameliyat, çok nadiren gerekir.

3-TİROİDİTLER:

Tiroit bezinin iltihaplanması genel olarak  tiroidit  olarak tanımlanmaktadır. Tiroiditler akut, subakut ve kro¬nik biçimlerde görülebilir.

Akut Tiroidit: Ender rastlanan bu durum  daha çok kadınlarda görülür. Bu tiroidit tipi  enfeksiyon kaynaklı olan ve olmayan  (mikropsuz ya da aseptik) tiroidit olarak  iki ayrı grupta incelenebilir.

Enfeksiyon kaynaklı olan tiroiditler,  çeşitli şekillerde tiroid bezine ulaşan  bakteri ya da virüslerin burada enfeksiyona yol açmasıyla oluşur. Virüs kaynaklı olanlar , bakteri kaynaklı olan tiroiditlerden  daha sıktır..

Mikropsuz tiroidit ise tiroit hastalıklarının radyoaktif iyot ya da röntgen ışınları ile tedavisi sonrasında ya da yüksek dozda tirotropin (TSH) verilmesine bağlı olarak gelişir. Daha ender olarak  boynun darbe sonucu zedelenmesi de bu tarz  tiroidite neden olabilir.

Hastalar genellikle kulak, ense ve kollara yayılan, başın özellikle geriye doğru hareket ettirilmesi, yutkunma ve öksürme sırasında artan  batıcı ağrı, yutma güçlüğü, nefes darlığı ve bazen de ses kısıklığından yakınırlar. Tiroit bezinin Üzerindeki deride hafif kızarıklık ve sıcaklık artışı görülebilir. Tiroit bezinin elle muayenesi genelde  ağrlıdır. ,Bazen titreme  nöbetleriyle gelen yüksek ateş, baş ağrısı, iştah kaybı, yaygın eklem ağrıları ve alyuvar çökme hızında (sedimantasyon) artış gibi  iltihaptan kaynaklanan genel belirtilerde  göze çarpar. Hormon kaynaklı belirtilere  genellikle rastlanmamakla birlikte nadiren  hastalığın başlangıcında hafif ve geçici bir hipertiroidizm  görülebilir.

Tiroit sintigrafisinde iltihaplı tiroit bölgelerinde radyoaktif iyotun tutulma düzeyinin azaldığı görülür. Tiroit sintigrafîsinden elde edilen verilerin düzelmesi, iyileşmeye işaret eder. iyileşme süresi olguya göre değişir.

Hasta doğru tedavi edilmezse ateşli dönem 3-4 hafta sürebilir. Hastalığın akut biçimi tedavisiz de iyi-leşebilir. Ağrıların geçmesinden sonra 2-3 ay ve hatta daha uzun bir süre tiroit şiş kalabilir. Tiroit sintigrafisi verileri genellikle birkaç hafta içinde normale döner.

Hastalığın tedavisinde antibiyotiklerden yararlanılır. Kortizon  tedavisinin iyileşme sürecini kısaltıp kisaltmadığı tartışmalı olsa da  yinelemeleri önlemek amacıyla kortizon  tedavisine uzunca bir süre (40-60 gün devam edilmektedir. İltihaplı dönemin uzamasına ve hastalığın yinelemesine yol açtığı düşünülen tirotropinin (TSH)  hipofizce salgılanmasnıı baskı altına almak maksatlı tiroit hormonlarının dışardan verilmesi de yararlı olmaktadır. Cerrahi girişim yalnızca tiroit bezinde apselerin oluştuğu durumlarda uygulanır.

De Quervain Tiroiditi (Subakut Tiroidit) :  Ender rastlanır ve  daha çok erişkin kadınlarda görülür. Hastalığın genellikle üst solunum yolu hastalıklarıyla birlikte görülmesi, virüs kaynaklı olduğunu düşündürse de nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Hastalık genellikle titreme nöbetleriyle gelen ateş, kalp atımlarının hızlanması, tiroit bölgesinde şiddetli ağn, bezde tek yanlı şişme ve çevre organlara baskı, yutma güçlüğü, boğulma hissi ve ses kaybı görülebilir.  Ateş antibiyotiklerle düşmez ve  belirtiler 2-3 ay boyunca değişmeden sürebilir. Bu belirtiler  genellikle hiçbir iz bırakmadan kaybolur.

Tanının kesinleştirilmesi için klinik tabloya ek olarak tiroit biyopsisi yararlı olabilir. Tedavisinde akut tiroiditte de kullanılan kortizon kullanılır.

Kronik Tiroidit: Tiroitin küçülmesi, sertleşip esnekliğini yitirerek yoğunluğunun artması ve atrofiye uğramasıyla basit ya da irinli tiroiditler kronikleşebilir. Yanısıra  nedeni tam olarak bilinme¬yen bazı  kronik tiroidit  şekilleri de söz konusudur.Örneğin bunlar içinde en sık karşılaştığımız Haşimoto Tiroiditidir.

Haşimoto Tiroiditi:Genellikle kadınlarda (olguların yüzde 9O’ı), en çok da 40-60 yaş arasında görülür.Haşimoto tiroiditi vücudun bilinmeyen bir sebeple  tiroide karşı antikor üretmesiyle oluşan  bir hastalıktır. Çoğu kez rastlantısal olarak saptanır. Genel belirtiler düzensiz hafif ateş, halsizlik ve eklem ağrılarıdır. Hastalığın başlangıcında tiroid hormonlannın daha çok salgılanmasına bağlı belirtiler bulunsa da, hastalığın ilerlemesiyle hormon üretimi önemli ölçüde azalır ve hipotiroidizm belirtileri görülür. Bu durum, hastalık başladıktan uzun süre sonra da ortaya çıkabilir. Tiroite karşı üretilen antitiroid antikorların  kanda saptanması,USG deki görüntüsü ve bazen de yapılan biopsi  tanı koymada  yardımcı olur. Tedavi için hastaya kortzon verilebilir.Genelde tedavinin aralıklı olarak uzun bir süre uygulanması gerekir. Tiroit hormonlarının yararlı etkisi görülmüştür. Cerrahi tedavi yalnızca boyundaki kütlenin aşırı büyüyerek çevre organlara baskı yaptığı ya da kötü huylu  tümör kuşkusu uyandıran olgularda uygulanır.

Riedel Tiroiditi:Ender rastlanan, daha çok kadınlarda (olguların yüzde 80′i) ve genellikle 30-40 yaşlar arasında görülen bir başka kronik tiroidit tipidir. Hastanın tiroitinde orta büyüklükte, tahta sertliğinde bir kütle vardır. Bu sert bağ doku yavaş yavaş bütün organı sararak bezin işlevlerini bütünüyle engelleyebilir. Aynca, oluşan sert tiroid dokusu çevre dokularla soluk borusu, yemek borusu, yutak ve gırtlak sinirlerine baskı yaparak yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses değişmesi, ses tellerinin iltihabına bağlı ses değişmesi ve hatta ses kaybına yol açabilir. Beraberinde  hipotiroidizm belirtileri görülebilir. Tiroitteki kütlenin baskısı sonucu yutma güçlüğü ve nefes darlığı gibi belirtiler ortaya çıkıyorsa cerrahi girişim uygulanır. Hipotiroidizm belirtileri ise hastaya tiroit hormonlan verilerek tedavi edilir.

4-TİROİD KANSERLERİ:

Tiroid bezinin hücrelerinden köken alan,  daha az görülen  ve  seyri oldukça iyi  olan bir kanser türüdür. Erken dönemde  doğru tanı ve tedavi uygulanırsa  tamamen tedavi edebilme ihtimali yüksektir.  Görülme sıklığı %4.2’dir. Hayat boyunca kadınlarda tiroid kanseri riski yaklaşık %0.7, erkeklerde ise %025’tir.

Tiroid kanserlerini papiller , folliküler, medüller  ve anaplastik kanser olmak üzere 4 ana grupta incelemekteyiz.

• Papiller kanser: Tün tiroid kanserlerinin %80’ine yakını oluşturan bu tip  oldukça iyi seyreder. Uzun süre belirti vermeyebilir.  Hastanın bu durumda hiçbir şikayeti olmayabilir. En sık 40’lı yaşlarda olmak üzere her yaşta görülebilir ve gençlerde daha iyi seyreder. Vücudun başka organlarına yayılabidiğinde  hastalığın seyri daha kötüdür.

• Folliküler kanser: Papiller kanserden sonra en sık görülen tiroid kanseri tipidir. Görülme sıklığı papillere göre  daha  azdır. Sıklıkla tiroid bezinin kapsülüne  yoluyla  yayılır. En sık akciğer ve kemiğe yayılır. Ayrıca komşu yapılara, örneğin nefes borusuna yayılma ihtimali de vardır. En sık 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Folliküler kanser, daha hızlı seyreder, nüks  etme ihtimali fazladır.

• Medüller kanser: Diğer iki tipe göregörülme  sıklığı daha azdır.Tiroid bezindeki C hücreleri  kalsitonin denen hormonu salgılar. Parafoliküler C hücrelerinden menşei alan medüller kanserde kalsitonin miktarı artar. Lenf yayılımı varsa tedavide  tiroid bezinin çıkarılmasının yanı sıra lenflerinde temizlenmesi maksatlı boyun disseksiyonu da yapılmalıdır Hastaların yaklaşık 1/4’ünde ailesel geçiş sözkonusudur.

• Anaplastik kanser: En az görülen tiroid kanseri tipidir. Çok hızlı seyreder. Tiroiddeki kitle hızlı gelişir ve büyür. Solunumu güçleştirdiği durumlarda soluk borusunun çıkarılması gerekebilir. Radyoterapive kemoterapi uygulanır.

Tiroid Kanserinin Nedenleri ?

Nedeni  tam olarak bilinmemekle birlikte,  yapılan araştırmalara göre bazı radyoaktif maddelere maruz kalan kişilerde tiroid kanseri görüme riski artmaktadır.  Örneğin Çernobil’deki nükleer santral kazasıyla beraber bu bölgede yaşayan kişilerde tiroid kanseri görülme sıklığı artmıştır. Bazı tiroid kanserlerinde ise genetik mutasyonların rol oynadığına dair veriler de mevcuttur.

Tanı sırasında ya da tedavide kullanılan  radyoaktif maddeler hem kullanılan miktarın az olması hem de vücuttan kısa sürede atılabilme özelliklerinden dolayı  kansere neden olmazlar.

Tiroid Kanserinin Belirtileri?

Tiroid kanserlerinin birçoğu belirgin bir  şikayet oluşturmayıp,  herhangi bir belirti vermez. Bazı hastalarda büyümüş  lenf bezleri ya da boyunda kitle meydana gelebilir. Bazılarında ise  boğazda sıkıntı hissi, ağrı, nefes almada güçlük çekme, ses kısılması, yutma güçlüğü görülebilir.  Tanı anında hastaların bir kısmında başka organlara yayılım  saptanabilmektedir.

Tanı  Nasıl Konur?

Öncelikle kandaki hormonların miktarına bakılır. Ancak hormon değerleri normal olsa bile  diğer tetkiklerin de yapılması gerekir. Çünkü bazı tiroid kanserlerinde bu hormon değerleri  normaldir.

Ultrasonografi ile tiroiddeki kitle görülebilir. Ancak t bu kitlenin kanser olup olmadığı sadece USG ile anlaşılamaz. Tanıyı kesin koymak için biyopsi almak gerekir. Ayrıca tiroid kanseri tanısında kullanılan  önemli tetkiklerden birisi de  sintigrafi dir

Kanserin tipinin kötü olması,  tümörün yayılım göstermesi,  çapının büyük olması (>1cm),  tedavinin geç başlaması hastalığın seyrinin kötü olmasına yol açar. Tümör tek bir odak halinde ise, yayılmamışsa, çapı küçükse hastalığın seyri daha iyidir.

Tiroid Kanserinden Korunmak İçin Neler Yapılabilir?

Son yıllarda tuzların iyotlanması en çok başvurulan uygulamadır. Ancak bu yöntem bazı türde tiroid kanserlerinin sıklığını azaltırken diğer bazı tür kanserlerin sıklığını artırabilmektedir.

Ailesel geçiş gösterebildiği saptanmış olan türdeki tiroid kanserleri saptandığında, hastaların kan bağı bulunan aile bireylerinin genetik tarama testlerinden geçirilmesi gerekir.

Tiroid kanseri nasıl tedavi edilir?

Temel tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide prensip tiroid bezi çıkartılırken gırtlak ve ses tellerine giden sinirlerin veparatiroid bezlerinin korunmasıdır.  Cerrahi ve  sonrasında ağızdan alınan hormon takviyesi çoğu zaman  yeterli  bir tedavi sağlamaktadır. Ancak bazı durumlarda cerrahi sonrası tümörün cinsi, büyüklüğü ve yayılımına göre ilave başka tedavilere ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu tedaviler tiroid hormon takviyesi,‘radyoaktif iyot’(atom) tedavisi, dışarıdan verilen ‘radyoterapi’ ( ışın tedavisi ve  ‘kemoterapi’ (kanser ilaçlarıyla tedavi) gibi tedavilerdir.

Tiroid kanseri tedavinin tamamlanmasının ardından yıllar sonra nüks edebilmektedir. Bu nedenle hastaların kontrol altında olmaları, periyodik olarak bazı filimler ve tahlilleri yaptırmaları gereklidir.

Genç  yaşlarda, tiroid içine sınırlı 1- 2 cm . lik bir kanser odağı saptanarak tedavi alan  hastanın uzun yaşama olasılığı oldukça yüksektir.

Op.Dr.Semra Polat

Genel Cerrahi Uzmanı