MEME KANSERİ CERRAHİ TEDAVİSİ

Diğer pek çok kanserde olduğu gibi meme kanseri tedavisi de  multidisipliner olmalıdır. Yani tedavinin planlanmasında genel cerrahi, radyoloji, patoloji, medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanları  işbirliği içinde çalışmalı, kanserin evresi, tümörün özellikleri, hastanın yaşı, genel durumu ve risk faktörleri dikkate alınmalıdır.

Günümüzde de geçmişte olduğu gibi meme kanserinde  cerrahi tedavi hala altın standarttır. Vakanın durumuna göre, cerrahi tedaviden sonra (bazı durumlarda öncesinde de)  kemoterapi, radyoterapi ve hormonterapi gibi farklı yardımcı tedavi seçeneklerinden bir veya birkaçı da tedavi planına eklenir.

Cerrahi tedavideki gelişmeler ve yardımcı tedavilerdeki  ilerlemeler sayesinde, erken evrede yakalanan meme kanserlerinin tedavi şansı oldukça yüksektir.

Meme kanseri cerrahisi temel olarak, mastektomi ve  meme koruyucu cerrahi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Kanserin koltuk altı lenf bezlerine yayılıp yayılmadığı da meme kanserinin tedavi planlamasında önemlidir. Bu nedenle memede tespit edilen kanserin koltuk altındaki lenf bezlerine gidip gitmediğinin araştırılması için operasyon esnasında sentinel lenf nodu biyopsisi  yapılmaktadır (meme koruyucu cerrahi yapılıyorsa eğer). Bazı durumlarda ise (Sentinel nod pozitifliğinde veya mastektomi esnasında) koltuk altı lenf bezi disseksiyonu (koltuk altındaki lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması) yapılması gerekir.

Mastektomi memenin tümünün alınmasıdır. Ancak uygun vakalarda meme başı ve meme derisi korunarak, sadece  içinin  tamamamen boşaltıldığı deri koruyucu mastektomi yapılabilir. Bu yöntemde boşaltılan meme dokusu yerine protez yerleştirilerek yeni meme oluşturulabilir.  Bu yöntemde gerekiyorsa koltuk altı lenf bezi biyopsisi de yapılabilir.

Meme koruyucu cerrahi memenin tümü yerine bir kısmı alınarak uygulanan bir tedavidir. Meme koruyucu cerrahi uygulananlarda  koltuk altı lenf bezi biyopsisi ve ameliyat sonrasında radyoterapi uygulanması gerekmektedir. Belirli kriterleri taşıyan hastalarda uygulandığında,  mastektomi ile aynı sağ kalım sürelerini sağlamakta ve  kozmetik olarak çok daha iyi sonuç vermektedir.

Meme koruyucu cerrahi; kanserin bulunduğu doku ile birlikte çevresinde yeterli miktarda sağlam dokunun alınması ile yapılan bir girişimdir.  Tümör ile birlikte sağlam doku ne kadar fazla alınırsa lokal nüks  riski o kadar azalmaktadır.

Ancak meme koruyucu cerrahi her vaka için uygun değildir. Bazı durumlarda meme koruyucu cerrahi de ısrar edilmemelidir.

Aşağıda belirtilen durumlarda göreceli olarak  meme koruyucu cerrahi önerilmemektedir:

1        1-   Nüks  olasılığı nispeten yüksek olan  İnvaziv Lobuler Karsinom  varlığında

2        2-  Yeni meme kanseri gelişme riski yüksek olan Lobuler Karsinoma İnsitu  varlığında

3       3-  Ailesinde meme kanseri öyküsü olan hastalarda

4        4-  DCIS (Ductal Karsinoma İn Situ ) ; tümörün  yapısında  kanser hücrelerinin kanal içinde yaygın ve yoğun  olduğu  durumlarda

Bazı durumlar da ise meme koruyucu cerrahi yapılmamalıdır.

1-      Sistemik Lupus Hastalığı, Skleroderma Hastalığı gibi ameliyat sonrası hastaya   radyoterapinin  yapılamayacağı durumlarda

2-      Aynı memede birden fazla yerde  kanser odaklarının olduğu durumlarda

3-      Yaygın mikro kalsifikasyon odaklarının  (kireç çökeltileri) var olduğu durumlarda

4-      Tümör boyutunun  büyük  (5 cm veya daha büyük) veya memenin  küçük olduğu durumlarda ( Kozmetik sorun)

5-      BRCA1,BRCA2 mutasyonu  tespit edildiği durumlarda

6-      İnflamatuvar meme kanseri varlığında.

Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastalara mastektomi yapılır.Mastektomide ; meme dokusu ile birlikte meme derisi ve meme başı da birlikte alınır. Sadece memenin alındığı durum basit mastektomi, meme ile birlikte  koltukaltı lenf bezlerinin de  alındığı durum modifiye  radikal mastektomi  olarak adlandırılır.

Mastektomi (memenin tümünün alınması) ile meme koruyucu cerrahi  arasındaki en önemli fark, aynı memede meme kanserinin tekrar etme riskinin daha az olmasıdır. Ancak ameliyat sonrası kanserin vücudun herhangi başka bir yerinde  görülme (metastaz) riski  iki ameliyat tipinde de hemen hemen aynıdır.

Memedeki kanserin koltuk altındaki lenf bezlerine yayılıp yayılmaması hastalığın evrelemesi ve tedavinin planlanmasınde önemli olduğundan  koltuk altı lenf bezlerinin değerlendirilmesi oldukça  önemlidir.

Bazen klinik olarak veya diğer klasik (mamografi, ultrason, MR) tanı yöntemleri ile de  koltuk altındaki lenf bezlerinde tutulma olduğu saptanabilmektedir.Günümüzde farklı bazı çalışmalar ve yaklaşımlar söz konusu olsa da, koltuk altı lenf bezlerinde tutulum saptanmışsa;   buradaki lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması (aksiler disseksiyon) hala  uygulanan ve tercih edilen bir yaklaşımdır..

Erken evre meme kanserlerinde; diğer organlarda tutulum yoksa ve  klasik tanı yöntemleri ile (muayene, mamografi,ultrason, MR,CT,PET) koltuk altı lenf bezlerinde tutulma saptanmamışsa, emin olmak için  için lenf bezi biyopsisi yapılabilir. Eğer klasik yöntemlerle koltuk altı lenf bezlerinde tutulma saptanmışsa veya hastada uzak organ metastazı varsa, lenf bezi biyopsisi yapılması  gerekli değildir.

MEME KANSERİNDE MEMEYE YÖNELİK YAPILAN CERRAHİ GİRİŞİMLER:

1-MEME KORUYUCU CERRAHİ

Meme kanserinde hastalar, genelde lokal nükslerden çok, metastaz ( sistemik tekrarlama yani yayılım)  nedeniyle kaybediliyor. Bu nedenle erken ve uygun vakalarda mastektomiden çok meme koruyucu cerrahi tercih edilmeye başlanmıştır. Meme koruyucu cerrahide tümör dokusu, etrafındaki yaklaşık 1-2 cm. normal meme dokusu ile birlikte çıkartılmaktadır (geniş eksizyon, tümörektomi, lumpektomi). Kanserli  bölgenin daha geniş çıkarıldığı diğer teknikler  “kadranektomi” veya “parsiyel mastektomi” olarak adlandırılmaktadır.

Palpabl olmayan (ele gelmeyen) ve kanser şüphesi yüksek olan kitle veya alanlar  mamografi veya ultrason eşliğinde telle işaretlenerek veya ROLL (Radionuclide-Guided Occult Lesion Localisation)  tekniğiyle çıkarılabilir. Ancak çıkarıldıktan sonra röntgen çekilerek şüpheli alanın tam olarak çıkarılıp çıkarılmadığı kontrol edilmelidir.

Meme koruyucu cerrahinin, genelde tümör/meme oranı uygun olan, erken evre, küçük ve  tek odaklı olan tümörlerde ve radyoterapi görmesine engel bir hastalığı olmayan hastalarda uygulanması gerekir.

Hastalara meme koruyucu cerrahi kararını vermeden önce ayrıntılı bilgi verilmeli, ameliyat sonrası radyoterapi alacağı ve ameliyat sonrası kontrollerini aksatmaması gerektiği açıkça  belirtilmelidir. Bu hastaların uzun süre dikkatli  takip edilmesi oldukça önemlidir. Cerrahi sonrası çıkan patolojik veriler ve evrelemeye istinaden bu hastalara radyoterapi dışında, kemoterapi ve duruma göre hormonterapi de verilebilmektedir.

2-MASTEKTOMİ( Memenin tümünün alınması)

Meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı durumlarda memenin tümünün alındığı mastektomi yöntemi uygulanır. Koltuk altı lenf bezi tutulumu olanlarda koltuk altı lenf bezlerinin de büyük bir kısmının çıkarılması gerekir. Bu şekilde hem memenin tamamının alındığı  hem de koltuk altı lenf bezlerinin büyük kısmının çıkarıldığı  yöntem  modifiye radikal mastektomi olarak adlandırılır. Mastektomi geçmişte en sık yapılan ameliyat olmasına rağmen, günümüzde artık meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı büyük çaplı, birden fazla odaklı, ileri evre tümörlerin  tedavisinde tercih edilmektedir.

Ailede meme kanseri olanlarda ve yapılan genetik testlerle meme kanseri riski yüksek bulunan hastalarda risk azaltıcı ve koruma amaçlı olarak sağlam memeye de mastektomi yapılabilir. Bu tür ameliyatlar erken evre tümörlerde, deri koruyucu veya  meme başına uzak olan tümörlerde, memebaşı korunarak , memebaşı koruyucu mastektomi yapılabilir. Bu tarz ameliyatlarda, plastik cerrahi  işbirliği ile  eşzamanlı rekonstrüktif işlemler de gerçekleştirilebilir.

MEME KANSERİNDE KOLTUKALTINA YÖNELİK YAPILAN  CERRAHİ GİRİŞİMLER:

1-SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (SLNB)

Meme kanseri en sık koltukaltı lenf  bezlerine yayılım göstemektedir.  Eski yıllarda hem  hastalığın evresini belirlemek hem de lokal kontrolü sağlamak için koltukaltındaki tüm lenf bezlerinin çıkarılması tercih edilmekteydi (aksiller diseksiyon).  Fakat koltuk altına yönelik yapılan bu işlemlerden sonra, lenfödem (kolda şişlik), omuz hareketlerinde kısıtlılık ve şekil bozukluğu, kolda kuvvet kaybı, uyuşukluk gibi komplikasyonların gelişme ihtimali nedeniyle son yıllarda başka yöntemler arayışına gidilmiştir. Bu nedenle günümüzde  “Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Tekniği” geliştirilmiştir. Bu teknikte  sadece tümör hücrelerinin bulunabilme ihtimalinin en yüksek olduğu  lenf bezleri çıkarılmakta ve bunlarda tutulum olup olmamasına göre koltuk altı disseksiyonuna karar verilmektedir.

Sentinel lenf bezi tutulmuşsa, koltuk altındaki lenf bezlerin büyük bir kısmının çıkarılması amacıyla, aksiler disseksiyon yapılır (son yıllarda SLNB pozitif bile olsa aksiler disseksiyon yapmama eğiliminde olan  çalışmalar yapılsa da henüz bir konsensus oluşturulamamıştır). Ameliyat sırasında SLNB negatif bulunmuşsa aksillaya dokunulmamaktadır. Böylece sadece sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanan hastalarda lenfödem, omuz hareketleri kısıtlılığı veya kolda uyuşma gibi yan etkiler çok daha az  görülmektedir.

Ancak ameliyat esnasında yapılan patolojik incelemede (frozen) ilk tanı negatif dahi olsa çıkarılan lenf nodu kesitleri daha ayrıntılı incelenmek üzere patolojiye tekrar gönderilir. Burada yapılan işlem ve özel boyamalar neticesinde lenf bezinde minimal bir tutulum saptanırsa hastanın  ikinci kez ameliyata alınıp tamamlayıcı aksiller diseksiyon yapılması söz konusu olabilir.

2-AKSİLLER DİSSEKSİYON ( Koltukaltı lenf bezlerinin çıkarılması)

Koltukaltı lenf bezi tutulumu saptanan hastalarda, bu  lenf bezlerinin büyük bir kısmının çıkarılmasına yönelik aksiler disseksiyon yapılması hala tercih edilen bir yaklaşımdır. Ancak bu işlem sonrası bazı hastalarda lenfödem( kolda şişme), uyuşukluk, karıncalanma, omuzda şekil bozukluğu ve kısıtlılık gibi yakınmalar oluşabilmektedir.

Meme cerrahisinde asıl önemli olan, hastaya hangi tekniğin uygulanması konusunda doğru kararı verebilmektir. Bu nedenle hastaya tedavi seçeneklerinin tüm avantaj ve dezavantajları anlatılmalı, süreç ile ilgili bilgiler verilmelidir. Hastaların çoğu memesini kaybetme fikrini kabullenemez. Ancak oluşabilecek kozmetik problemlerin  plastik cerrahi yardımıyla düzeltilebileceği kendilerine anlatıldığı  takdirde,  süreci daha kolay atlatmaktadırlar.